2021 年 2 月 28 日 10 時 20 分，乳山山水水泥有限公司變壓器室在進行設(shè)備清理維護時，一人遭受電擊，經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失 120 萬元。

2020 年 3 月 1 日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，市政府成立了由市應(yīng)急管理局、公安局、總工會、市電業(yè)公司、育黎鎮(zhèn)政府組成的乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、 事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）乳山山水水泥有限公司

乳山山水水泥有限公司為山東山水集團有限公司全資子

公司，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）,住所：乳山市育黎鎮(zhèn)曹家村北，法定代表人：司樹敏，

注冊資本：伍佰萬元整，成立日期：2005 年 11 月 17 日，經(jīng)營范圍：水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售（有效期限以許可證為準）。

（二）事故發(fā)生變壓器情況

設(shè) 備 名 稱 ： 有 載 調(diào) 壓 電 力 變 壓 器 ， 型 號 規(guī) 格 ：SZ11-3150/35，出廠編號：200335，生產(chǎn)廠家：河南銅牛變壓器有限公司，額定容量：3150KVA，額定電壓：35/10.5KV，額定電流：51.96/173.21A，分接范圍：35±3X2.5%KV，《變壓器產(chǎn)品合格證》、《有載調(diào)壓電力變壓器實驗告》等手續(xù)齊全。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021 年 2 月 28 日上午乳山水水泥有限公司機電車間主任徐朋邦（持高、低壓電工證）安排對高壓（大于 1KV 屬于高壓電氣設(shè)備）變壓器室進行清理維護工作。10 時左右徐朋邦與萬常河（死者，機電主管）到 35KV 配電室給變壓器斷電后，便安排萬常河、劉德波、宋振 、丁磊（四人均持有低壓電工證）到變壓器室進行清理維護工作，其本人便在變壓器室外等待。約 10 時 20 分正在變壓器東側(cè)清理灰塵的宋振看到北側(cè)接地夾有電火花，于是立即向正在變壓器頂部面朝南進行維護工作的機電主管萬常河報告，萬常河看了一眼說“可能接地夾沒接好”，隨后便下來處理，瞬間被電擊倒。

宋振看到后，馬上跑出去喊“萬師傅被電了，趕快救人”，在變壓器頂部進行維護工作的劉德波和在門口清掃衛(wèi)生的丁磊也一同跑了出去。然后徐邦朋、劉德波、丁磊去配電室穿戴了絕緣鞋和絕緣手套，宋振找了一根木棍，四人合力將萬常河給救了出來。此時正在變壓器室東側(cè) 2 號磨機房檢查施工的安全部主管宋延清發(fā)現(xiàn)后，馬上讓王國富撥打了 120急救電話，又給公司領(lǐng)導(dǎo)電話匯報，并迅速趕過去和徐朋邦、劉德波、宋振、丁磊一起對萬常河進行急救，公司相關(guān)負責(zé)人也及時趕到事故現(xiàn)場。約 10 時 40 分 120 急救車趕到，隨車醫(yī)生迅速對萬常河進行了搶救，無明顯好轉(zhuǎn)，便將其立即送往市人民醫(yī)院進行搶救。12 時 07 分，萬常河經(jīng)乳山市人民醫(yī)院全力搶救無效，宣布死亡。

三、人員傷亡情況和經(jīng)濟損失

人員傷亡情況：1 人死亡。死者：萬常河，午極鎮(zhèn)輝湛村人。直接經(jīng)濟損失：120 萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘察、查閱有關(guān)資料、提取有關(guān)證據(jù)、調(diào)查詢問有關(guān)當事人和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任。認為發(fā)生事故的原因有以下幾個方面：

（一）直接原因

乳山山水水泥有限公司機電主管萬常河，安全意識淡薄，未掌握高壓電氣設(shè)備操作技能，在對高壓變電器室進行清理維護前，未按規(guī)定給變壓器做到全部斷電，僅 1#主變停電，2#主變（35/0.4）仍處于運行狀態(tài)，1#主變室內(nèi)風(fēng)機低壓電源未斷開，經(jīng) 2#主變低壓側(cè)接待電源，1#主變風(fēng)機電源電纜帶電；風(fēng)機電源電纜絕緣破損，與 1#主變外殼接觸，造成 1#主變外殼帶電，且進行清理維護時未進行驗電；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋及絕緣手套等安全防護裝備，對可能產(chǎn)生的危險因素認識不足，缺乏自我保護意識，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

乳山山水水泥有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理存在漏洞，現(xiàn)場管理人員履職盡責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員按操作規(guī)程進行操作；未監(jiān)督作業(yè)人員按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護裝備；對從業(yè)人員進行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未掌握必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能；特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，乳山山水水泥有限公司“2.28” 一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）萬常河，乳山山水水泥有限公司機電主管，安全意識淡薄，不具備高壓電氣設(shè)備操作技能，在對高壓變壓器進行清理維護前，未按操作規(guī)程給變壓器做到徹底斷電，未進行驗電便開始進行清理維護工作；未按規(guī)定穿戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護裝備，對可能產(chǎn)生的危險因素認識不足，缺乏自我保護意識，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二） 乳山山水水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理存在漏洞，在對變壓器室進行清理維護時，現(xiàn)場管理人員履行職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護裝備；對從業(yè)人員進行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員未掌握必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程和安全操作技能，對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素認識不足；特種作業(yè)人員未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)，上崗作業(yè)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并排除事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項（發(fā)生一般事故的，處二十萬以上五十萬以下的罰款）、《山東省安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量基準》的規(guī)定，給予行政處罰。

（三）司樹敏，乳山山水水泥有限公司法定代表人，安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任全面負責(zé)，未督促安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的有效落實；對公司進行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)實施情況監(jiān)督不到位；未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由乳山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項（發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款）的規(guī)定，給予行政處罰。（四）徐朋邦，乳山山水水泥有限公司機電車間主任，履行安全管理職責(zé)不到位，未監(jiān)督作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，未督促作業(yè)人員按規(guī)定佩戴絕緣鞋、絕緣手套等安全防護裝備，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議由乳山山水有限公司根據(jù)公司關(guān)規(guī)定予以處理，處理結(jié)果自作出決定之日起10 日內(nèi)報乳山市應(yīng)急管理局備案。

六、防范措施和建議

針對這起事故暴露的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：乳山山水水泥有限公司要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《山東省安全生產(chǎn)條例》和《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，進一步落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)范安全生產(chǎn)管理；制定全面細致的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，對從業(yè)人員認真組織進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實提高從業(yè)人員的操作技能、安全意識和自我防護能力；監(jiān)督從業(yè)人員按規(guī)定佩戴勞動防護用品；嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；在全公司開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程和安全措施切實落到實處，提高事故防范能力，杜絕類似事故的發(fā)生，并向乳山市人民政府作出深刻檢查。

乳山山水水泥有限公司“2.28”一般觸電事故調(diào)查組

2021 年 3 月 5 日