2021年4月11日，在福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡、1人受傷。事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》（深寶府辦〔2020〕6號(hào)）的要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，寶安公安分局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，具體情況如下：

一、事故單位及相關(guān)概況

（一）事故發(fā)生位置情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號(hào)4層，事故發(fā)生位置位于福海街道深圳市奇馨光電科技有限公司無(wú)塵車(chē)間天花板內(nèi)。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

1. 事故發(fā)生單位概況

（1）李慶中，男，廣東省五華縣人，日常主要從事電源線路維修、插座安裝、室內(nèi)外裝飾工程設(shè)計(jì)與施工等工作，注冊(cè)有深圳市慶中裝飾工程有限公司用于交稅和對(duì)公轉(zhuǎn)賬。

（2）深圳市奇馨光電科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱：奇馨光電公司），成立日期：2020年8月27日，社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：91440300MA5GC6Q083，法定代表人：劉奇，注冊(cè)地址：深圳市寶安區(qū)福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園三區(qū)一期7號(hào)4層 ，一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：背光源的技術(shù)開(kāi)發(fā)；國(guó)內(nèi)貿(mào)易；貨物及技術(shù)進(jìn)出口。許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是：背光源的生產(chǎn)。

2. 事故相關(guān)概況

事故項(xiàng)目為奇馨光電公司電源線路維修、氣管安裝、插座安裝、更換車(chē)間機(jī)器設(shè)備的電源線等，奇馨光電公司安排設(shè)備工程師杜金寶負(fù)責(zé)該項(xiàng)目。

2021年4月10日，杜金寶通過(guò)微信聯(lián)系李慶中，將事故項(xiàng)目交給李慶中負(fù)責(zé)施工。4月11日16時(shí)30分許，李慶中到奇馨光電公司查看現(xiàn)場(chǎng)?？赐戡F(xiàn)場(chǎng)后，李慶中與杜金寶經(jīng)協(xié)商，口頭約定項(xiàng)目?jī)r(jià)款為1000元，包工不包料，未簽訂合同。奇馨光電公司將事故項(xiàng)目交由李慶中個(gè)人負(fù)責(zé)，對(duì)李慶中有公司一事并不知情，李慶中也未以其公司名義與奇馨光電公司簽有該事故項(xiàng)目的任何協(xié)議或合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年4月11日下午16時(shí)30分許，確定項(xiàng)目?jī)r(jià)款后，李慶中便開(kāi)始對(duì)事故項(xiàng)目進(jìn)行作業(yè)，呂道英在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)協(xié)助傳遞工具。18時(shí)20分左右，因李慶中安裝氣管接頭需要電源，呂道英前往配電箱處將第一排電閘全部打開(kāi)。18時(shí)30分左右，氣管接頭安裝工作準(zhǔn)備完畢即將進(jìn)行車(chē)間機(jī)器的接線作業(yè)，李慶中從天花板內(nèi)下來(lái)并交代杜金寶所需要的電源線，杜金寶隨即外出購(gòu)買(mǎi)電源線。19時(shí)20分左右，杜金寶把電源線買(mǎi)回來(lái)，李慶中重新進(jìn)入無(wú)塵車(chē)間的天花板上進(jìn)行車(chē)間機(jī)器的接線作業(yè)，在接線的過(guò)程中，李慶中不慎觸碰到帶有AC220V危險(xiǎn)電壓的裸露的接線頭，導(dǎo)致觸電，杜金寶趕緊跑到配電箱處將第一排電閘全部斷開(kāi)并跑回?zé)o塵車(chē)間查看李慶中情況。

呂道英發(fā)現(xiàn)情況不對(duì)，馬上爬到天花板上查看李慶中情況，看到李慶中因觸電暈倒在了天花板上，她便一邊喊叫一邊對(duì)李慶中進(jìn)行人工呼吸，在搶救的過(guò)程中，呂道英與李慶中一同從天花板上墜落至地面，墜落高度約為2.87米。經(jīng)查：

1. 經(jīng)科盛康源質(zhì)檢技術(shù)服務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)勘查，得出的結(jié)論：

（1）涉事配電箱的總開(kāi)關(guān)（含可調(diào)節(jié)50-200mA 漏電保護(hù)功 能），其中最上面一排左邊第一個(gè)開(kāi)關(guān)為涉事空氣開(kāi)關(guān)，是控制無(wú)塵車(chē)間機(jī)器的線路，左邊第二個(gè)為漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)，是控制車(chē)間插座的總開(kāi)關(guān)，右邊4 個(gè)單極開(kāi)關(guān)分別控制車(chē)間 2 插座、車(chē)間3插座、倉(cāng)庫(kù)插座、總經(jīng)理辦公室插座。

（2）事發(fā)時(shí)涉事人員獨(dú)自一人進(jìn)入充滿電線天花板吊頂夾層內(nèi)作業(yè)且未懸掛指示標(biāo)牌和禁止合閘等警示標(biāo)識(shí)，未進(jìn)行有效斷電驗(yàn)電，不滿足《電業(yè)安全工作規(guī)程 第1部分：熱力和機(jī)械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3條規(guī)定：不準(zhǔn)靠近或接觸任何有電設(shè)備的帶電部分，特殊許可的工作，應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)DL 408《電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）》中的有關(guān)規(guī)定（其中DL 408-1991第66條規(guī)定：在全部停電或部分停電的電氣設(shè)備上工作，必須完成下列措施：一、停電；二、驗(yàn)電；三、裝設(shè)接地線；四、懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮攔）。

（3）事故現(xiàn)場(chǎng)天花板吊頂夾層內(nèi)有兩處機(jī)床設(shè)備用線的接線頭（一條為黃色絕緣線、一條為黑色絕緣線），露出長(zhǎng)度約為25mm的線芯，同時(shí)線分接處紅色絕緣導(dǎo)線和藍(lán)色絕緣導(dǎo)線有多處被老鼠咬過(guò)痕跡并有線芯露出，正常通電的情況下接線頭與裸露處均帶220V危險(xiǎn)電壓。

（4）涉事線路未安裝漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)，不符合《剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置安裝和運(yùn)行》（GB/T 13955-2017）中4.4應(yīng)安裝CRD的設(shè)備和場(chǎng)所b)工業(yè)生產(chǎn)用的電氣設(shè)備。

2. 李慶中未在配電箱處懸掛任何標(biāo)識(shí)牌和裝設(shè)遮攔；呂道英將電閘打開(kāi)后，李慶中并沒(méi)有去檢查過(guò)配電箱中電閘打開(kāi)情況，也沒(méi)有去配電箱處將電閘斷開(kāi)。

3. 呂道英打開(kāi)電閘時(shí)，對(duì)電閘控制的線路情況并不知情，故呂道英將配電箱中第一排電閘全部打開(kāi)（包括控制車(chē)間機(jī)器的電閘）。

4. 李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。李慶中在爬到天花板上進(jìn)行電路維修和接線等作業(yè)時(shí)，未佩戴任何安全防護(hù)用品。

5. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

6. 奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，杜金寶馬上撥打120急救電話和通知公司負(fù)責(zé)人。120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)李慶中已死亡，并將呂道英送往醫(yī)院救治。目前，呂道英經(jīng)救治后已經(jīng)出院。

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。區(qū)應(yīng)急管理局、福海街道辦等部門(mén)接報(bào)后均第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)做好應(yīng)急處置和信息上報(bào)工作，事故信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故造成的人員傷亡情況

事故造成1人死亡，1人受傷。

死者李慶中，男，43歲，廣東省五華縣人。廣東中一司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（粵中一鑒[2021]病鑒字第0090號(hào)）證明李慶中的死亡原因?yàn)椋合惦姄羲滤劳觥?/span>

傷者呂道英，女，39歲，廣東省五華縣人。經(jīng)寶安區(qū)人民醫(yī)院診斷傷者呂道英傷情為：（1）顱腦損傷：左側(cè)顳葉挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性右側(cè)顳部硬膜外血腫，右側(cè)顳骨骨折，右側(cè)額顳頂部皮下血腫；（2）頜面部損傷：右側(cè)眼眶復(fù)合性骨折（上壁、內(nèi)壁），雙側(cè)上頜竇骨折（前壁），蝶竇骨折（左側(cè)壁），右側(cè)鼻骨骨折，鼻中隔骨折，右側(cè)翼突內(nèi)、外側(cè)板多發(fā)骨；雙側(cè)上頜竇及蝶竇積液（血）；（3）胸部損傷：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，右側(cè)橫突多發(fā)骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，創(chuàng)傷性氣胸，雙肺挫傷等。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）第4.2條及《事故傷害損傷工作日標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T15499-1995）第9.10條的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),傷者傷情診斷核定損失約565個(gè)工作日,超過(guò)105個(gè)工作日,屬于重傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

截至目前，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣14.9萬(wàn)元（為死者喪葬費(fèi)，傷者治療費(fèi)、生活費(fèi)）。雙方未達(dá)成善后賠償協(xié)議，建議通過(guò)司法途徑解決。

四、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況

（一）事故單位安全生產(chǎn)組織管理情況

1. 李慶中安全生產(chǎn)組織管理情況

李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；在作業(yè)時(shí)未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時(shí)未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識(shí)。

2. 奇馨光電公司安全生產(chǎn)組織管理情況

（1）公司管理人員情況

劉奇：奇馨光電公司法定代表人，企業(yè)負(fù)責(zé)人；杜金寶：奇馨光電公司設(shè)備工程師。

（2）存在問(wèn)題

①奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

②奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

③奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）政府部門(mén)安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

政府部門(mén)屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)福海街道辦事處（以下簡(jiǎn)稱福海街道辦）：

1. 福海街道安委會(huì)的安全生產(chǎn)履職情況

福海街道安委會(huì)由街道黨工委書(shū)記和街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任共同擔(dān)任街道安委會(huì)主任。今年以來(lái)，召開(kāi)安全生產(chǎn)月度形勢(shì)分析會(huì)、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責(zé)”工作例會(huì)等各類安全工作會(huì)議共33次；街道領(lǐng)導(dǎo)班子不定期帶隊(duì)檢查轄區(qū)疫情防控、工貿(mào)企業(yè)、“三小”場(chǎng)所、小散工程、零星作業(yè)等安全生產(chǎn)工作情況，重點(diǎn)針對(duì)復(fù)工復(fù)產(chǎn)、汛期、節(jié)假日以及特別防護(hù)期等重點(diǎn)時(shí)期開(kāi)展檢查督導(dǎo)28次。

2. 福海街道安委辦的安全生產(chǎn)履職情況

福海街道安委辦2020年以來(lái)制定《企業(yè)深化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任獎(jiǎng)懲辦法》，目前已制定制度企業(yè)3634家，4189家企業(yè)完成安全主體責(zé)任書(shū)上傳，組織深化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任推進(jìn)企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理工作會(huì)議39場(chǎng)，共培訓(xùn)3637人次。約談未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任的園區(qū)、企業(yè)728家。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展自查自報(bào)工作，自查自報(bào)單位數(shù)20503家，自查自報(bào)隱患整改30260條。深入開(kāi)展用氣用電安全防范專項(xiàng)整治行動(dòng)，檢查852家次，出動(dòng)1404人次，發(fā)現(xiàn)隱患1414條，整改隱患243條。

3. 福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）的安全生產(chǎn)履職情況

（1）福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）全面推廣“一線三排”工作機(jī)制，加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域巡查執(zhí)法監(jiān)管，累計(jì)巡查整治企業(yè)42197家次，發(fā)現(xiàn)隱患49874處，整改43323處；執(zhí)法檢查企業(yè)1236家次，整改隱患3324條，立案151宗，處罰金額63.7388萬(wàn)余元。聘請(qǐng)第三方中介公司協(xié)助街道對(duì)粉塵涉爆、危險(xiǎn)化學(xué)品、碼頭等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全隱患開(kāi)展專項(xiàng)整治，累計(jì)檢查企業(yè)1244家次、排查安全隱患12390處，整改安全隱患6201處。

（2）自2021年第一季度以來(lái)，街道應(yīng)急辦（安監(jiān)）共組織對(duì)事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)巡查復(fù)查各1次，發(fā)現(xiàn)隱患4處，整改隱患4處，巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均已整改完畢。2020年以來(lái)，福海街道安監(jiān)辦組織對(duì)事故企業(yè)深圳市奇馨光電科技有限公司所在工業(yè)園區(qū)、企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議、約談和檢查共8次，召開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)警示教育會(huì)1次。

綜上，福海街道應(yīng)急管理辦（安監(jiān)）按上級(jí)和相關(guān)文件要求開(kāi)展了安全巡查復(fù)查工作，未發(fā)現(xiàn)其存在履職不到位的情形。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1. 直接原因

（1）李慶中未取得特種作業(yè)操作證（電工證），在作業(yè)時(shí)未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時(shí)未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識(shí)，拆除帶有AC220V危險(xiǎn)電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成觸電死亡。

（2）呂道英救人心切，應(yīng)急處置不當(dāng)，爬到天花板內(nèi)對(duì)李慶中進(jìn)行施救，導(dǎo)致天花板倒塌，兩人從天花板內(nèi)墜落，呂道英墜落受傷。

2. 間接原因

（1）奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（2）奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

（3）奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證）。

（二）事故性質(zhì)

調(diào)查組認(rèn)為，福海街道新和社區(qū)新興工業(yè)園深圳市奇馨光電科技有限公司“4·11”觸電死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)：

（一）事故責(zé)任單位

1. 李慶中不具備安全生產(chǎn)條件，在未取得特種作業(yè)操作證（電工證）的情況下從事電工作業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)；在作業(yè)時(shí)未佩戴任何安全防護(hù)用品，在檢修天花吊頂機(jī)床設(shè)備線路時(shí)未采取有效的斷電、驗(yàn)電措施和懸掛禁止合閘標(biāo)識(shí)，拆除帶有AC220V危險(xiǎn)電壓的涉事接線頭，身體其他部位觸碰到周邊金屬物，電流從涉事接線頭、人體與周邊金屬物形成回路，造成本次事故。李慶中的行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十五條的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2. 奇馨光電公司未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行處理。

（二）事故責(zé)任人員

1. 奇馨光電公司主要負(fù)責(zé)人劉奇未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除李慶中無(wú)證上崗作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行處理。

2. 奇馨光電公司設(shè)備工程師杜金寶未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未審核李慶中的特種作業(yè)操作證（電工證），建議由奇馨光電公司依據(jù)本公司規(guī)章制度對(duì)其進(jìn)行處理。

七、防范和整改措施

（一）企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任方面

奇馨光電公司應(yīng)汲取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)應(yīng)安排專門(mén)監(jiān)管的人員，切實(shí)做好全程監(jiān)管，指導(dǎo)并督促作業(yè)人員按照安全操作規(guī)程、正確佩戴和使用勞動(dòng)保護(hù)用品等進(jìn)行操作作業(yè)；

2. 公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目交給其他單位或者個(gè)人時(shí)，應(yīng)先審核該單位或者個(gè)人是否具備安全生產(chǎn)條件。

（二）街道安全監(jiān)管部門(mén)以此為戒，加強(qiáng)安全監(jiān)管力度，加大全生產(chǎn)宣傳教育，防范此類事故再次發(fā)生。