2021年4月12日8時10分許，位于惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)的深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司發(fā)生一起亡人事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬元。

接到事故信息報告后，區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導高度重視并作出指示，區(qū)政府分管領(lǐng)導立即指派區(qū)應(yīng)急管理局組織人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，汝湖鎮(zhèn)政府等有關(guān)單位負責人也趕赴現(xiàn)場按照職責分工開展工作，并責令該公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，全面排查整改安全隱患。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)惠城區(qū)人民政府批復同意，于2021年4月24日成立了惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由區(qū)政府辦公室副主任翟金華任組長，成員由區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、汝湖鎮(zhèn)政府等單位派員參加，并聘請有關(guān)方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，按照事故調(diào)查的相關(guān)規(guī)定和程序認真開展事故調(diào)查工作，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗、技術(shù)檢測、分析論證查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并針對事故原因及暴露出來的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

深圳市元亨環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司惠城分公司（以下簡稱元亨公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91441302MA53BCPX0X，類型：有限責任公司分公司（自然人投資或控股），經(jīng)營場所：惠州市惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)仍北村火鳳凰（廠房），負責人：宋某和，實際負責人：尹某和，成立日期：2019年06月03日，營業(yè)期限：長期，經(jīng)營范圍：從事上級法人經(jīng)營范圍內(nèi)委托的不含前置審批許可的相關(guān)經(jīng)營項目。   

（二）事故作業(yè)場所設(shè)備基本情況

元亨公司主要從事玻鎂板生產(chǎn)、銷售，生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺有兩臺YX1700型號的攪拌機，生產(chǎn)廠家為揭陽空港經(jīng)濟區(qū)躍興機械廠，2#攪拌機（事故攪拌機）整機重量約1430KG，外形尺寸：長3700*寬1030*高1500（mm），主軸轉(zhuǎn)速：40r/min，料斗容積：1.7立方，電機型號：15KW-4J。

 　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援善后處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年4月12日8時許，元亨公司工人付某茂和江某成、李某三人先后來到公司二樓攪拌平臺準備開工，其中，李某在2#攪拌機下方的出料斗內(nèi)使用沖擊鉆清理攪拌廢料，江某成在二樓攪拌平臺搬運木糠，付某茂進入2#攪拌機攪拌桶內(nèi)使用鐵錘清理殘渣。8時10分許，江某成搬運木糠時，聽到2#攪拌機有運行聲音后，就將2#攪拌機的電源控制柜電源關(guān)閉，這時，李某清理完出料斗內(nèi)的殘渣，從出料斗上來準備清理2#攪拌機的攪拌桶時，發(fā)現(xiàn)付某茂躺在攪拌桶內(nèi)，攪拌機口有血跡，兩人立即向公司報告這一情況，并立即報“110”、“120”，經(jīng)120救護人員緊急搶救無效后確認付某茂死亡。

（二）事故傷亡情況

1.人員傷亡情況

事故造成元亨公司一名工人死亡：付某茂，男，漢族，49歲，貴州省遵義市人，系元亨公司工人。根據(jù)廣東省惠州市惠城區(qū)公安司法鑒定中心出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》顯示，死亡原因為：呼吸衰竭。

2.直接經(jīng)濟損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定造成直接經(jīng)濟損失100萬元。

（三）事故應(yīng)急處置情況

2021年4月12日8時10分許，元亨公司員工付某茂對攪拌機進行清理作業(yè)時，被攪拌機槳葉絞傷，工友發(fā)現(xiàn)后立即撥打“110”、“120”報警。

08時30分，汝湖鎮(zhèn)政府應(yīng)急辦、司法所、勞動所、仍圖社區(qū)工作人員到達現(xiàn)場確認后，就事故發(fā)生情況通過電話首報區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)部門，同時向汝湖鎮(zhèn)黨委政府、主管領(lǐng)導、分管領(lǐng)導及相關(guān)部門負責人報告，主要領(lǐng)導立即作出指示，指派分管領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)部門前往現(xiàn)場并迅速啟動了《惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預案》；

09時40分，汝湖鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導立即帶領(lǐng)應(yīng)急辦、執(zhí)法隊等部門人員第一時間趕赴現(xiàn)場；

09時50分，汝湖鎮(zhèn)政府執(zhí)法人員對事故場所主要部位進行了現(xiàn)場查封；

10時25分，汝湖鎮(zhèn)黨委政府核實情況后，立即書面向區(qū)委區(qū)政府總值班室報告了事故情況；

惠城區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報告后，及時向區(qū)委區(qū)政府總值班室和市應(yīng)急管理局值班室書面報告事故情況，同時立即組織相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，責令元亨公司立即停止生產(chǎn)作業(yè)，現(xiàn)場做好警戒防護措施，全面排查整改安全隱患。

（四）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，元亨公司積極與死者家屬溝通協(xié)商，雙方就善后賠償事宜達成一致意見并簽訂了《協(xié)議書》，目前死者遺體已經(jīng)火化，死者家屬已返回原籍，事故善后工作得到了妥善處理，沒有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會不穩(wěn)定因素。

（五）事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故發(fā)生后，各單位信息接收與信息流轉(zhuǎn)暢通，相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)聯(lián)動情況良好。汝湖鎮(zhèn)政府信息發(fā)布管控到位有效，對輿情的管控作了預防和安排，沒有出現(xiàn)不良的輿論和負面的社會影響，事故信息處置得當。

三、事故相關(guān)調(diào)查情況

（一）事故現(xiàn)場勘查和測試分析情況

1.元亨公司生產(chǎn)車間二樓攪拌平臺有兩臺同一型號的混合攪拌機。2#攪拌機正常工作時，開啟電氣控制柜電源開關(guān)后，可由手動開關(guān)控制攪拌機的啟動和轉(zhuǎn)向。手動開關(guān)在中間90度時，攪拌機停止運行；手動開關(guān)旋轉(zhuǎn)到0度和180度時，攪拌機啟動運行，正轉(zhuǎn)或者反轉(zhuǎn)。

 

2.經(jīng)專家現(xiàn)場勘察，2#攪拌機的手動開關(guān)老化或受損，導致手動開關(guān)松動，檔位不明顯，與另一臺攪拌機的手動開關(guān)明顯不同。經(jīng)現(xiàn)場對比測試，1#攪拌機手動開關(guān)只能停留在0度90度和180度的位置，事故攪拌機的手動開關(guān)旋轉(zhuǎn)時可以任意角度擺動，可以停止在0度到180度中間的任何位置，在攪拌機受較大沖擊或振動時，可能產(chǎn)生位移，致使攪拌機產(chǎn)生轉(zhuǎn)動。

3.經(jīng)專家現(xiàn)場測試，將2#攪拌機正反轉(zhuǎn)開關(guān)分別置于中間位置（停止位90度）和介于正反轉(zhuǎn)的中間位置（45度和135度），讓元亨公司工人使用鐵鍬和鐵棒敲擊攪拌機機體，模擬攪拌機工作時的震動情況，在此次測試中，未見手動開關(guān)因振動移位。

4.經(jīng)詢問了解，事故發(fā)生時，李某在出料斗使用沖擊鉆清理攪拌廢料，付某茂在攪拌機內(nèi)使用鐵錘清理殘渣，上述行為會產(chǎn)生明顯振動，現(xiàn)場測試結(jié)果不能排除因振動導致事故攪拌機手動開關(guān)產(chǎn)生位移的可能性。

（二）其他相關(guān)情況

經(jīng)向元亨公司員工進行詢問了解，涉事設(shè)備2#攪拌機在事故發(fā)生之前就已經(jīng)存在手動開關(guān)接觸器頻繁發(fā)生故障、手動開關(guān)松動等問題，且2#攪拌機曾出現(xiàn)過手動開關(guān)失靈，攪拌機不會停止運行的情況以及攪拌機因振動導致手動開關(guān)位移至啟動檔位，攪拌機自行啟動運行的情況，2#攪拌機長期存在設(shè)備帶病作業(yè)隱患。

（三）公安部門調(diào)查情況

經(jīng)過走訪了解，公安部門對付某茂的死亡排除他殺。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理“四不放過”原則，為進一步查明事故的原因、性質(zhì)和類型，事故調(diào)查組進行了大量的調(diào)查詢問取證工作，組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對事故現(xiàn)場進行了詳細的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故原因

1.直接原因

經(jīng)調(diào)查人員現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家勘查分析，認定造成事故的直接原因為：付某茂安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關(guān)閉攪拌機電氣控制柜電源的情況下，冒險進入攪拌機內(nèi)部進行清理作業(yè)，由于清理過程中使用工具產(chǎn)生的振動等因素引起松動的手動開關(guān)產(chǎn)生位移，導致攪拌機運轉(zhuǎn)，繼而被攪拌機槳葉絞傷致死，是造成事故的直接原因。

2.間接原因

元亨公司未依法落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，負責人宋某和未能在崗履職，尹某和負責公司日常管理工作，是公司實際負責人，其落實主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，安全生產(chǎn)責任制不健全，安全生產(chǎn)管理制度形同虛設(shè)，未按規(guī)定進行落實，未制定攪拌機安全操作規(guī)程，未組織從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)“三級”教育培訓，未監(jiān)督從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全規(guī)章制度，車間現(xiàn)場未張貼安全操作規(guī)程，未開展日常檢查和事故隱患排查，未及時消除2#攪拌機手動開關(guān)松動的隱患，對機器設(shè)備長期帶病運行以及人員長期違章作業(yè)視而不管，對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位，相關(guān)人員在進行作業(yè)時，沒有懸掛“維修作業(yè)，禁止合閘”警示標志，未安排專業(yè)人員采取措施保護危險區(qū)域內(nèi)人員，未及時發(fā)現(xiàn)、制止員工違章行為，作業(yè)人員無視安全規(guī)定，違章操作。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、相關(guān)政府部門履職情況

汝湖鎮(zhèn)應(yīng)急辦是汝湖鎮(zhèn)政府負責工貿(mào)安全監(jiān)管的部門，2020年，汝湖應(yīng)急辦按照《汝湖鎮(zhèn)2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計劃安排表》要求，完成了2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法任務(wù)，2021年，汝湖應(yīng)急辦編制了《汝湖鎮(zhèn)2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃表》。

元亨公司于2019年11月投入運行，受新冠肺炎疫情影響，2020年初，元亨公司處于間歇性開工狀態(tài)，元亨公司與永泰消防公司在一個廠區(qū)內(nèi)。2019年12月27日和2020年1月9日，汝湖應(yīng)急辦對深圳市恭安永泰消防科技有限公司惠州分公司（永泰消防公司）進行檢查和復查時，汝湖應(yīng)急辦均未發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的新建企業(yè)元亨公司，一直未將元亨公司納入監(jiān)管范圍，未將元亨公司列入2020年度和2021年度檢查對象，事故發(fā)生前，汝湖應(yīng)急辦未對元亨公司進行檢查。

六、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任人員

付某茂自身安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，在未關(guān)閉攪拌機電氣控制柜電源的情況下，冒險進入攪拌機內(nèi)部進行清理作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于付某茂已在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的責任單位和責任人員

1.元亨公司未依法落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)責任制不健全，對事故發(fā)生負有責任。建議由惠城區(qū)應(yīng)急管理局依法對元亨公司進行行政處罰。

2.宋某和，元亨公司負責人，長期未在崗履職，對本單位安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議由惠城區(qū)應(yīng)急管理局依法對宋某和進行行政處罰。

（三）建議公安機關(guān)作進一步調(diào)查處理人員

尹某和，作為元亨公司實際負責人，負責元亨公司安全生產(chǎn)日常管理工作，履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責不到位，對機器設(shè)備長期帶病運行以及員工長期違章作業(yè)視而不管的行為，建議由惠城區(qū)公安分局依法進一步調(diào)查處理。

（四）對有關(guān)人員的處理建議

黃某，男，汝湖鎮(zhèn)應(yīng)急辦安全生產(chǎn)組組長，日常檢查不夠細致，業(yè)務(wù)水平不高，履行安全生產(chǎn)工作職責不夠到位，建議責成其向汝湖鎮(zhèn)人民政府作出深刻檢查，并向全鎮(zhèn)通報，達到舉一反三的教育效果。

七、事故的主要教訓

這起事故反映了元亨公司未嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，企業(yè)負責人沒有牢固樹立安全生產(chǎn)理念，長期未在崗履職，重業(yè)務(wù)輕安全，對企業(yè)安全生產(chǎn)狀況不掌握、不了解。元亨公司安全管理責任落實不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育培訓和日常隱患排查工作流于形式，對員工的違章行為未能及時排查發(fā)現(xiàn)，最終導致事故的發(fā)生，教訓極其深刻。

八、事故防范措施建議

（一）增強企業(yè)安全生產(chǎn)意識。各生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責人，要把習近平總書記關(guān)于“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，作為一條不可逾越的紅線”的重要指示落到實處，認真吸取此次事故教訓，舉一反三，切實從思想上吸取教訓，從行動上警鐘長鳴，按照“一線三排”的要求，深入開展風險隱患排查治理工作，切實把風險隱患消滅在萌芽之中。

（二）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴格按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)有關(guān)要求，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，要加強對從業(yè)人員安全教育和培訓，提高從業(yè)人員安全意識，教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實提高從業(yè)人員安全操作技能，加強作業(yè)人員、作業(yè)場所和工作崗位危險因素告知、防范和應(yīng)急措施，提高從業(yè)人員的事故防范和自我保護能力；加強作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，采取技術(shù)、管理措施，及時排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決禁止違規(guī)違章作業(yè)行為。

（三）加強現(xiàn)場管理。各生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理，做好現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，采取技術(shù)、管理措施，及時排查、發(fā)現(xiàn)、整改消除生產(chǎn)安全事故隱患，堅決杜絕違章作業(yè)行為，做到發(fā)現(xiàn)一處整改一處。

（四）嚴格落實屬地管理職責。各鎮(zhèn)、街道辦事處要進一步加強轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作，加大安全生產(chǎn)檢查工作力度，提高監(jiān)管能力，特別是一線工作人員，要認真學習安全生產(chǎn)法律法規(guī)、安全管理知識，提高履職能力，自覺履行安全監(jiān)管職責，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，制定并完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加大對企業(yè)安全教育培訓的檢查力度，加強企業(yè)關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場所的監(jiān)督檢查；要大力開展事故警示教育活動，加大法律法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳力度，拓展安全宣傳教育渠道，細化安全宣傳教育知識，增強安全宣傳實用性，提升全民安全防范意識。 

 

惠城區(qū)汝湖鎮(zhèn)“4·12”亡人事故調(diào)查組

 2021年6月8日